KOLPOSKOPIA

  • w s t ę p

Każda kobieta, która odwiedziła gabinet ginekologiczny, wie że jednym z elementów badania ginekologicznego jest pobranie wymazu cytologicznego. Jest to badanie mikroskopowe złuszczonego nabłonka z szyjki macicy pobranego za pomocą specjalnej szpatułki i barwionego na szkiełku mikroskopowym. Celem tego badania jest wczesne wykrycie zmian nowotworowych.
Natomiast kolposkopia jest mało znanym badaniem. A szkoda, bo jest to badanie proste, bezbolesne, krótkotrwałe i natychmiast uzyskuje się wynik.
Kolposkopia polega na badaniu szyjki macicy, ścian pochwy oraz warg sromowych za pomocą urządzenia optycznego - kolposkopu. Przypomina on mikroskop na ruchomym statywie, powiększa od 4 do 40 razy oraz daje obraz trójwymiarowy. Można dołączyć do niego tor wizyjny, za pomocą którego pacjentka może bezpośrednio oglądać całe badanie na monitorze.

Badanie polega na dokładnym obejrzeniu szyjki, pod różnym powiększeniem. Ocenia się strukturę nabłonka, barwę, przejrzystość, rysunek naczyniowy. Barwi się odpowiednimi odczynnikami aby lepiej uwidocznić interesujące ginekologa zmiany. Cała procedura trwa kilka minut. Od razu można postawić diagnozę i rozpocząć ewentualne leczenie.
Jakie są wskazania do badania kolposkopowego ? Jeżeli wynik cytologiczny jest nieprawidłowy, należy wykonać kolposkopię i/lub pobrać wycinki do badania histopatologicznego ze zmian podejrzanych. Statystycznie wykrywalność raka szyjki za pomocą cytologii wynosi ok. 75-90 %, kolposkopowo 77-93%, natomiast połączenie obydwu metod daje wykrywalność wynoszącą niemal 100 %. Dlatego też w diagnostyce onkologicznej szyki macicy zaleca się obydwie metody.
Badanie kolposkopowe pozwala również określić zakres zabiegu przed planowaną operacją na szyjce. Również po interwencji chirurgicznej można określić czy zmiana została usunięta w całości.
Kolposkopia powinna weryfikować wszystkie nieprawidłowe wyniki cytologiczne oraz w razie potrzeby umożliwiać pobranie wycinków bezpośrednio z miejsc podejrzanych. Jeżeli uzyskuje się obraz nie wzbudzający podejrzeń, można od razu zastosować leczenie lub zalecić kontrolne badanie cytologiczne i kolposkopowe w terminie późniejszym.
Proces badania kolposkopowego polega na oglądaniu szyjki macicy przed usunięciem wydzieliny. Można wtedy ocenić, czy istnieje stan zapalny i ewentualnie jakiego jest rodzaju (infekcja grzybicza, bakteryjna). Potem przemywa się roztworem soli fizjologicznej, która usuwa nadmiar wydzieliny i pozwala w całości obejrzeć część pochwową szyki. Następny etap, to pokrycie 2-3% roztworem kwasu octowego lub 5% roztworem kwasu mlekowego. Pozwala to na tzw. wybielenie pewnych obszarów nabłonka i uwidocznienie zmian budzących podejrzenie stanu przedrakowego. Ostatnim etapem jest przemycie wodnym roztworem jodku potasu (płyn Lugola), który wybarwia na brązowo zmiany zdrowe. Podejrzane zmiany pozostają natomiast niezmienione. Dzięki temu lekarz wie, z jakiego miejsca pobrać wycinek do badania histopatologicznego. Kolposkopia potrafi również ocenić rysunek naczyniowy na szyjce dzięki zielonemu filtrowi, w który wyposażony jest kolposkop. Już sam atypowy rysunek naczyń może sugerować toczący się proces nowotworowy.
Kolposkopia pozwala również na wykrywanie cech charakterystycznych dla infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego HPV (Human Papilloma Virus), który jest przenoszony drogą płciową i może w przyszłości przyczynić się do powstania raka szyjki macicy. Jeżeli widać w obrazie kolposkopowym zmiany sugerujące infekcję HPV, należy wykonać test w celu oceny podtypu wirusa (czy należy do grupy onkogennej czyli rakotwórczej). Jest to badanie DNA HPV.
Badanie kolposkopowe powinno poprzedzać każde leczenie zabiegowe (elektrokoagulację, kriodestrukcję, koagulację chemiczną), ponieważ badanie to w zdecydowanej większości wyklucza zmiany nowotworowe w tzw. nadżerkach szyjki.
W trakcie kolposkopii ocenia się błonę śluzową pochwy i warg sromowych, dzięki czemu można wykryć zmiany rozrostowe, przedrakowe oraz nieonkogenną infekcję wirusem HPV tzw. kłykciny kończyste.

Podsumowując można powiedzieć, że kolposkopia :
– jest nieinwazyjną, bezbolesną metodą badania szyjki macicy dla każdej kobiety, która rozpoczęła współżycie;
– wykrywa stany przednowotworowe;
– weryfikuje nieprawidłowe wyniki badań cytologicznych;
– pozwala na celowane pobranie wycinków;
– powinna poprzedzać każde leczenie zmian na szyjce.

Kolposkopię wprowadzono do diagnostyki ginekologicznej w 1925 roku przez niemieckiego ginekologa Hansa Hinselmanna, jest metodą badania klinicznego pozwalającą na oglądanie i ocenę dostępnych dla wzroku części narządu rodnego kobiety w optymalnym powiększeniu i oświetleniu jakie daje kolposkop z zastosowaniem odpowiednich prób chemicznych i hormonalnych kontrastujących oglądany obraz. Początkowo kolposkopia dotyczyła wykrywania wczesnych postaci raka szyjki macicy, co zresztą pozostało do dzisiaj jednym z jej głównych zadań. Rolę bowiem i zadania współczesnej kolposkopii można by ująć w następujące punkty: 1) wykrywanie przed- i wczesnonowotworowych zmian szyjki macicy, 2) rozpoznawanie łagodnych zmian szyjki macicy i ich różnicowanie ze zmianami przed- i wczesnonowotworowymi tego narządu, 3) kwalifikacja terapeutyczna i kontrola wyników leczenia przed- i wczesnonowotworowych zmian szyjki macicy. Obecnie kolposkopią staje się także coraz bardziej użyteczną metodą badania i oceny nie tylko dla szyjki macicy, lecz i dla zmian pochwy i sromu.
Tak jak i w innych dziedzinach, również w zakresie kolposkopii dokonał się ostatnio znaczny postęp zmuszający do weryfikacji niektórych poglądów kolposkopii konwencjonalnej. Swoista rewolucja w ocenie obrazów kolposkopowych dokonała się z chwilą zaobserwowania, jak ważne w procesie powstania nowotworu szyjki macicy odgrywa zakażenie wirusem HPV. Możliwe jest to z dużą dokładnością do rozpoznania w kolposkopie. Skojarzenie kolposkopii z oceną cytologiczną oraz z metodami hybrydyzacjii HPV DNA stwarza nowe perspektywy w dokładnej diagnostyce zmian szyjki macicy. Precyzję rozpoznania może zwiększyć umiejętność posługiwania się, obok kolposkopii klasycznej, metodami wchodzącymi w zakres tak zwanej kolposkopii rozszerzonej, jakimi są chromokolposkopia, histerocervicoskopia, videokolposkopia, fluorokolposkopia oraz kolposkopia komputerowa.
Trafność kolposkopii w wykrywaniu zmian przedrakowych (dysplazji) i wczesnych postaci raka szyjki macicy jest bardzo wysoka i wynosi 83,5 — 96,4%, a więc jest zbliżona do trafności badania cytologicznego, przewyższając ją nawet w wykrywaniu dysplazji. Jeszcze znaczniejszą rolę odgrywa kolposkopia w selekcyjnym badaniu wszystkich zmian szyjki macicy. Za pomocą tej metody bowiem można rozpoznać i wyłączyć z dalszego postępowania diagnostycznego 60 — 80% łagodnych, niepodejrzanych o dysplazję i raka zmian szyjki macicy. Jest to tzw. funkcja filtrująca kolposkopii. W ten sposób uzupełniającego badania cytologicznego wymaga tylko ok. 30% materiału zmian szyjki macicy. Łączne bowiem zastosowanie kolposkopii i cytodiagnostyki zwiększa stopień pewności rozpoznań raka szyjki macicy, osiągając prawie 100% trafnych wyników. Według niektórych uważa się nawet że, kolposkopia powinna być stosowana jako pierwsze i podstawowe badanie szyjki macicy, uzupełniane w razie konieczności badaniem cytologicznym. Częściej jednak spotyka się pogląd odwrotny. W każdym przypadku zaleca, się rozpoczynanie rozważań diagnostycznych od wykonania rozmazu, a kolposkopię wprowadza się jako metodę weryfikującą nieprawidłowy wynik cytologiczny. Kolposkopia z wycinkiem celowanym zrewolucjonizowała postępowanie diagnostyczne w raku szyjki macicy i została uznana jako najlepszy sposób weryfikacji nieprawidłowej cytologii. Za pomocą kolposkopii jako metody klinicznej, w toku krótkiego badania, można wykryć, zlokalizować i poddać od razu biopsji wszystkie obrazy podejrzane o dysplazję znacznego stopnia i raka oraz rozpoznać wszystkie zmiany łagodne.
Innym zagadnieniem jest pytanie, kiedy należy stosować kolposkopię. Istnieją zwolennicy wykonywania tego badania tylko w przypadkach obecności na części pochwowej zmian określanych do niedawna makroskopowo nadżerką, a obecnie poprawnie erytroplakią. Jest to tzw. kolposkopia wybiórcza. Tymczasem kolposkopia powinna być wykonywana w każdym przypadku, niezależnie od obecności czy też braku w ocenie makroskopowej erytroplakii. Wynika to stąd, że wiele przypadków dysplazji, a nawet raka wczesnego (stopień la) może nie dawać i nie daje żadnych obrazów na tarczy części pochwowej uchwytnych w badaniu makroskopowym. Stąd też często wykrywamy za pomocą kolposkopii dysplazję, raka in situ i wczesnego raka w przypadkach szyjki makroskopowo niepodejrzanej, np. u kobiet zgłaszających się z powodu niepłodności.
Nadszedł najwyższy czas, aby ginekolog posługujący się w swojej pracy różnymi metodami diagnostycznymi posiadał również umiejętność interpretacji obrazów kolposkopowych. Ta umiejętność, obok biegłości w cytodiagnostyce, przyczyni się w dużym stopniu do rozszerzenia w Polsce badań profilaktycznych raka szyjki macicy u kobiet. Nadzieję w tym względzie budzi inicjatywa Sekcji Patologii Szyjki Macicy, Kolposkopii i Cytologii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, która za pośrednictwem Zarządu Głównego wystąpiła do Ministra Zdrowia Rzeczpospolitej Polskiej z propozycją wpisania na ministerialną listę umiejętności lekarskich, umiejętność kolposkopisty i cytologa.
 

 

góra

 

  • p o d s t a w y   b a d a n i a

Kolposkopia polega na oglądaniu powierzchni szyjki macicy, dolnej części jej kanału oraz pochwy i sromu przy pomocy urządzenia optycznego - kolposkopu. Jest to mikroskop, przy użyciu którego można uzyskać "trójwymiarowy obraz", w powiększeniu od 4 do 50 razy (a przy użyciu kolpomikroskopu - do 400 razy). W badaniu ocenia się strukturę przestrzenną nabłonka, jego barwę, układ i przejrzystość oraz rysunek naczyń krwionośnych. Na tej podstawie opracowano kolposkopową klasyfikację zmian szyjki macicy:
· prawidłowe obrazy kolposkopowe (grupa 1);
· nieprawidłowe obrazy kolposkopowe (grupa 2);
· niejasne obrazy kolposkopowe (grupa 3);
· inne obrazy kolposkopowe (grupa 4).
Stwierdzenie obecności zmian z 2 i 3 grupy jest wskazaniem do pobrania wycinków celowanych lub pobrania wymazów cytologicznych z kanału szyjki macicy


CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Kolposkopia pozwala w ciągu kilku minut ustalić rozpoznanie, podjąć odpowiednie decyzje dotyczące terapii i w niektórych przypadkach przystąpić od razu do leczenia. Badanie umożliwia wykrycie przedklinicznych postaci raka szyjki macicy (wyleczalność w tym stadium choroby wynosi 100%).
Dokładność diagnostyczna kolposkopii dla raka szyjki macicy oceniana jest na 79 - 97%, a cytodiagnostyki - w granicach 77 - 98%, podczas gdy dokładność diagnostyczną obu metod stosowanych łącznie ocenia się na 90 - 100%.
Badanie kolposkopowe może także służyć pobraniu wycinka celowanego, określeniu zakresu zabiegu na szyjce macicy, pochwie i sromie przed planowaną operacją chirurgiczną oraz ocenie czy po interwencji elektrochirurgicznej lub chirurgicznej zmiana chorobowa została usunięta w całości.

WSKAZANIA  
· Pobranie materiału do badania histopatologicznego w celach rozpoznawczych.
· Ocena zmian chorobowych w kanale szyjki macicy, sugerujących dysplazję.
· Ocena raka przedinwazyjnego w kanale szyjki macicy.
· Ocena wczesnego raka naciekającego szyjki macicy.
· Ocena zmian kolposkopowych zaliczanych do 2. i 3. grupy.


BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych badań. Zwykle jednak kolposkopia jest poprzedzona wykonaniem wymazów cytologicznych z szyjki macicy celem zwiększenia czułości diagnostycznej badania.

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
W okresie kilku dni przed badaniem nie powinno się współżyć seksualnie dokonywać irygacji pochwy ani poddawać się badaniu ginekologicznemu gdyż może to wpłynąć niekorzystnie na ocenę obrazu kolposkopowego. Badania nie wykonuje się w okresie krwawienia miesiączkowego.

OPIS BADANIA
Badanie wykonuje się przy ułożeniu grzbietowym (na fotelu ginekologicznym). Pacjentce zakłada się dopochwowo wziernik samotrzymający, co pozwala uwidocznić część pochwową szyjki macicy. W przypadku trudności w uwidocznieniu szyjki macicy lekarz korzysta z pomocy osoby trzymającej wziernik. Następnie do pochwy wprowadza się specjalny wziernik (tubus z układem optycznym) i przystępuje do oglądania (Ryc.).Przed usunięciem wydzieliny pokrywającej szyjkę macicy badający ogląda tarczę części pochwowej. Charakter tej wydzieliny pozwala wstępnie wnioskować o biologii pochwy i przyczynach np. upławów. Drugie oglądanie lekarz wykonuje po zmyciu części pochwowej roztworem 0,9% chlorku sodu. Trzecie oglądanie następuje po przemyciu części pochwowej 3% roztworem kwasu octowego lub 5% roztworem kwasu mlekowego. Jest to najważniejszy etap badania kolposkopowego, w którym wnioskuje się o charakterze zmian. W przypadku podejrzenia o dyspalazję dużego stopnia lub o zmiany nowotworowe, badanie zostaje zakończone pobraniem przez lekarza wycinka celowanego i wyskrobin z kanału szyjki macicy. Pobranie wycinka wykonuje się po uprzednim ostrzyknięciu szyjki macicy środkiem znieczulającym (lignokainą). Badanie kolposkopowe często kończy się barwieniem szyjki macicy jodyną.

Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi rysunkami lub zdjęciami fotograficznymi załączonymi na płytce CD.

CZAS
Badanie trwa od kilku do kilkunastu minut

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE
Przed badaniem
· Przebyte choroby narządu rodnego, liczba porodów, data ostatniej miesiączki.
· Ewentualne współżycie seksualne, irygacja pochwy lub badanie ginekologiczne, które miały miejsce przed kilkoma dniami.
· Uczulenie na związki jodu.
· Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).
W czasie badania
· Wszelkie nagłe dolegliwości (np. ból).

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Nie ma specjalnych zaleceń. W przypadku gdy pobrano wycinki z szyjki macicy, zaleca się nie współżyć seksualnie przez okres 7 dni.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Brak powikłań. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u pacjentek w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.

 

góra

  • t e l e k o l p o s k o p i a

Telemedycyna czyli medycyny na odległość to nowoczesna postać medycyny i opieki zdrowotnej łącząca w sobie elementy telekomunikacji, informatyki oraz medycyny. Dzięki wykorzystaniu nowych technologii pozwala na wymianę specjalistycznych informacji przesyłając obrazy statystyczne (zdjęcia), jak i dynamiczne (filmy). Pozwala na diagnozę na odległość. Duże zastosowanie telemedycyna znajduje w środowisku chirurgicznym, które wykorzystuje ją do przeprowadzania operacji "na odległość". Nowoczesna technologia, umożliwia przesyłanie obrazów o wysokiej rozdzielczości, a także interaktywną transmisję audiowizualną z wyjątkową dokładnością i w czasie rzeczywistym.
W Polsce telemedycyna jest w powijakach. Istnieją lokalne inicjatywy wokół dużych ośrodków medycznych i większość projektów z reguły ma charakter lokalny, prowadzona jest przez jednego lub grupę pasjonatów. Inicjatywy te koncentrują się głównie na opracowywaniu i wdrażaniu systemów do przesyłania sygnałów EKG przez telefon (również przez telefony komórkowe) przez internet w celach konsultacyjnych, a także na sprawnej organizacji baz danych i niezbędnych systemów kontroli dostępu do tychże banków informacji.
Od 2001 roku działa Sekcja Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, która postawiła sobie za cel krzewienie i rozwój idei telemedycyny w Polsce. Sekcja zorganizowała kilka spektakularnych interaktywnych wideokonferencji naukowo - szkoleniowych, m.in.: trójstronnej – z Waszyngtonu do Warszawy i Bielska Białej, oraz z operacji serca w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.
Działający obecnie od kilku lat skryningowy program do walki z rakiem szyjki macicy ma na celu zmniejszenie częstość występowania zaawansowanej jej postaci, ale prowadzi to do pojawienia się dużej liczby kobiet wymagających konsultacji. Kolposkop jest w stanie zarejestrować cyfrowe zdjęcia i filmy które są następnie przekazane do specjalisty celem interpretacji. Złotym standardem jest oczywiście badanie trudnych przypadków przez bardzo doświadczonych kolposkopistów w klinikach zajmujących się tylko i wyłącznie patologią szyjki macicy. Jednakże w obecnych warunkach, tak w Polsce jaki i za granicą, jest to trudne do wykonania z powodu bardzo małej liczy takich osób. Przeprowadzono test polegający na badaniu pacjentek przez obie metody (telekolposkopia i osobista konsultacja specjalistyczna). Telekolposkopia miała czułość 88,9%, a swoistość 93,3%. Był to bardzo dobry wynik. Ponadto, badanie poprzez telekolposkopię rozpoznawało wszystkie przypadki ze zmianami groźnymi, czyli dysplazją dużego stopnia i raka przedinwazyjnego. W badaniu pilotażowym uwodniono dużą przydatność telekolposkopii w przypadkach trudnych.
System telekolposkopii polega na przekazywaniu zdjęć i filmów z badania kolposkopowego szyjki macicy. Całe pakiety obrazów są przesyłane bez zniekształceń, zmiany koloru czy rozdzielczości. Telekolposkopia jest obecnie technicznie możliwa do wprowadzenia, może być bardzo pomocna przy ocenie bardzo trudnych przypadków wymagających konsultacji w ośrodkach oddalonych o setki kilometrów od miejsca zamieszkania pacjentki.



góra

  • urządzenie wszechstronne

Kolposkop mimo, że znany od lat 20. ubiegłego wieku, jeszcze do niedawna nie był powszechnie stosowany, ze względu na wprowadzenie w latach 40. XX wieku powszechnie cytologii do wczesnej diagnostyki zmian przednowotworowych szyjki macicy. W Polsce po II wojnie światowej było niewielu prawdziwych pasjonatów kolposkopii a wiodącym z nich był i jest nadal prof. Jan Madej - założyciel, honorowy przewodniczący Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy, twórca polskiej szkoły kolposkopii.

Kolposkop to rodzaj mikroskopu stosowany w gabinetach oraz klinikach ginekologicznych i onkologicznych do wykrywania wszelkich zmian chorobowych narządów rodnych kobiety. Przeznaczony do specjalistycznych badań kontrolnych i w profilaktyce chorób nowotworowych oraz do przeprowadzania zabiegów chirurgicznych. Wyposażony w aparat fotograficzny lub kamerę video spełnia ważną funkcję dokumentacyjną. Szeroki asortyment wyposażenia dodatkowego rozszerza zakres zastosowań o możliwość przeprowadzania zabiegu operacyjnego w sposób bezkontaktowy i bezkrwawy, wygodnej obserwacji na monitorze (dzięki kamerze podłączonej do kolposkopu), rejestracji obrazów.

Badania kolposkopowe polegają na przeprowadzenia wczesnej diagnozy raka szyjki macicy oraz innych groźnych chorób występujących w obrębie narządów rodnych kobiety. To doskonałe narzędzie pozwalające na szybką i efektywną pracę owocującą pewną diagnozą. Aby kolposkop rzeczywiście stał się narzędziem pomocnym we współczesnym gabinecie ginekologicznym musi spełniać wiele wymagań technicznych, a min. posiadać: - statyw podłogowy na kółkach lub montowany do fotela ginekologicznego, - wielostopniowy zmieniacz powiększeń, - filtry bezczerwienne do dokładnej obserwacji unaczynienia tkanki, - oświetlenie halogenowe - źródło zimnego światła zasilane światłowodem gwarantuje oświetlenie o bardzo wysokim stopniu natężenia bez nagrzewania pola operacyjnego, - ergonomiczną budowę, gdzie wszystkie funkcje mikroskopu mogą być obsługiwane jedną ręką, - oświetlenie o zmiennym (regulowanym) natężeniu, - duży zakres ogniskowania (ustawiania ostrości), - możliwość podłączenia aparatu fotograficznego, kamery video - zintegrowanej, - podglądu asystenckiego.

Na rynku medycznym coraz częściej pojawia się pewna specyficzna odmiana kolposkopu zwana videokoloposkopem. Urządzenie to nie posiada optyki okularowej a jedynie kamerę cyfrową, która przekazuje obraz na panel monitora LCD i daje możliwość archiwizacji obrazu w formie zdjęciowej i filmowej. Zdania na temat użyteczności tego urządzenia są podzielone - niektórzy uważają, że jest to krok wstecz w diagnostyce kolposkopowej, ponieważ obraz z kamery jest dwuwymiarowy a z okularu kolposkopu optycznego trójwymiarowy co pozwala na dokładniejszą ocenę architektoniki podejrzanej o zmiany nowotworowe tkanki.

Należy pamiętać, że kolposkop jest narzędziem niezwykle przydatnym w powszechnej pracy ginekologa. Pozwala on nie tylko na obserwację i diagnostykę szyjki macicy pod względem podejrzeń o proces nowotworowy. Dzięki kolposkopowi można pod dużym powiększeniem ocenić typ wydzieliny będącej w pochwie. Można zobaczyć nie tylko szyjkę macicy ale również ściany pochwy czy też zewnętrzne narządy płciowe kobiety (wulwoskopia). Badanie to jako JEDYNE jest w stanie odróżnić czy tak powszechnie oceniana gołym okiem "nadżerka" jest faktycznie zmianą niebezpieczną czy tylko normalną granicą między dwoma nabłonkami fizjologicznie występującymi na szyjce macicy. Kolposkopia powinna być jednym z podstawowych narzędzi diagnostycznych gabinetu ginekologicznego. Zadziwiające jest, że w większości gabinetów ginekologicznych dostępne są aparaty ultrasonograficzne a kolposkopów jest niezwykle mało, mimo że cena tych drugich jest wielokrotnie niższa.

Polecam strony internetowe dotykające ten problem:

www.kolposkopia.pl

www.kolposkopia.com


góra

  • nowoczesna kolposkopia

 

System Dynamicznego Obrazowania Spektralnego - DySIS (Dynamic Spectral Imaging Systems) brzmi dość zawile i obco. Jest następną generacją sprzętu kolposkopowego. Wykorzystuje technologię cyfrowej dynamicznej analizy widmowej do oceny ryzyka zachorowania na raka i zmian przedrakowych z szyjki macicy. System tworzy cyfrową interpretację obrazu z kolposkopu i ułatwia lekarzowi wykonanie biopsji. W wielu wiodących ośrodkach na świecie jest obecnie instalowany ten system. Badania wykazały, że dokładność DySIS była o 49% większa niż w tradycyjnej kolposkopii i 71% wyższa niż w rozmazach cytologicznych. DySIS dostarcza nowy standard diagnostyki kolposkopowej.
Zastępuje konwencjonalną kolposkopię poprzez oferowanie narzędzi dokładniejszych dla wykrywania i klasyfikowania zmian nowotworowych szyjki macicy już w trakcie badania. Możliwe jest tzw. mapowanie cyfrowe po pokryciu szyjki wybielającym roztworem, a system pokazuje miejsca najbardziej wskazane do pobrania wycinków. Te unikalne zalety są osiągane przy zachowaniu standardowych procedur badania kolposkopowego.
DySIS oferuje: Wysokiej rozdzielczości obrazowanie szyjki macicy;Rozszerzone funkcje wizualizacji zmian mających znaczenie diagnostyczne (np. nietypowy rysunek naczyniowy);Powiększenie dowolnego obszaru obrazu przy jednoczesnym zachowaniu podglądu całej szyjki macicy;Ilościowe odwzorowanie największego zbielenia tkanki po pokryciu roztworem diagnostycznym;Wytypowanie miejsc do pobrania biopsji;Kompletną dokumentację całego badania;Łatwy w użyciu panel dotykowy ekranu.
Firma Forth-Fotoniki R & D wynalazła i opracowała tą technologię obrazowania do wsparcia diagnostyki nabłonka szyki macicy przy zmianach przedrakowych (optyczna biopsja). DySIS realizuje tą koncepcję do radykalnej poprawy wydajności badania kolposkopowego.
Wykorzystuje się zjawisko zbielenia chorej tkanki po pokryciu roztworem kwasu octowego (tzw. acetowhitening), które jest silnie skorelowane z zmianami przedrakowymi nabłonka. Modelowanie i analiza z mierzonych krzywych dynamicznych umożliwia obliczenie parametrów dla każdego piksela obrazu i pokazanie miejsc najbardziej nieprawidłowych. Badania kliniczne wykazały, że uzyskane dane są silnie skorelowane ze zmianami przednowotworowymi dużego stopnia. Przestrzenne rozłożenie parametrów dynamicznych tworzy mapę, która może być nałożona na kolorowy obraz szyjki macicy widoczny w kolposkopie. Te dane pomagają w wykrywaniu zmiany do dalszej diagnostyki i pozwalają jednocześnie na pobranie próbek z tkanki.
Wykorzystanie wysokiej rozdzielczości w pełni cyfrowego nagrania, system ten pozwala jej użytkownikom na powiększenie obszaru bez utraty jakości obrazu. Aby pomóc w wykrywaniu zmian nowotworowych szyjki macicy, DySIS umożliwia ocenę tkanek acetowhitening w sposób standaryzowany. Dokładna ocena intensywności i czasu trwania tego zjawiska jest bardzo trudna przy klasycznej kolposkopii. Cyfrowe znaczniki widoczne na ekranie pokazują na żywo skąd pobrać próbki i poprawia to dokładność biopsji. Procedura pobierania próbek jest zapisywana na wideo i dokumentowana cyfrowo.
Na razie w Polsce system ten jest tylko znany w teorii, żadna klinika jeszcze nim nie dysponuje.


góra

  • n a d ż e r k a

Prawidłową, niezmienioną chorobowo szyjkę macicy pokrywają dwa rodzaje nabłonka. Część pochwowa szyjki macicy pokryta jest od strony zewnętrznej nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, natomiast od wewnątrz, czyli tzw. kanał szyjki wyścielony jest nabłonkiem gruczołowym. Na tarczy (ujściu zewnętrznym szyjki macicy) obydwa te nabłonki stykają się ze sobą. W niewielkim odsetku kobiet granica ta przebiega w ujściu zewnętrznym szyjki. W znakomitej większości granica międzynabłonkowa jest bardziej lub mniej przesunięte na tarczę szyjki, co daje wzrokowo obraz zaczerwienionej powierzchni, nazywanej popularnie nadżerką. Jest to określenie jak najbardziej błędne i wywołujące niepotrzebny niepokój u pacjentek. Takie przesunięcie granicy międzynabłonkowej jest jak najbardziej prawidłowe i nie wymaga leczenia.
Aby lekarz mógł rozpoznać czy na szyjce macicy ta żywo czerwona zmiana jest prawidłową, przesuniętą granicą międzynabłonkową a nie np. stanem przedrakowym potrzebny jest kolposkop (urządzenie powiększające obraz kilka lub kilkunastokrotne) oraz badanie cytologiczne. Zwykłe badanie ginekologiczne we wzierniku daje obraz jedynie żywo czerwonej zmiany na szyjce, którą fachowo powinniśmy określić erytroplakią, a dopiero po badaniu kolposkopowym można wypowiedzieć się co do typu tej zmiany.
Oczywiście stanem pożądanym było by to, aby granica między nabłonkami przebiegała w ujściu zewnętrznym szyjki macicy. Ale jak już pisałem, w większości przypadków tak nie jest i jeszcze raz podkreślam, że samo przesunięcie tej granicy na szyjkę nie jest z zasady patologią i nie wymaga leczenia, jeżeli oczywiście wyniki badań cytologicznych, kolposkopowych i bakteriologicznych są prawidłowe oraz kobieta nie zgłasza żadnych dolegliwości.
W związku z powyższym, nie należy nadużywać określenia nadżerka. Istnieje pojęcie nadżerki prawdziwej (łac. erosio vera), ale odnosi się ono do ubytku w nabłonku pokrywającym szyjkę. Jest spotykana dość rzadko i może stanowić obraz raka.
W życiu kobiety granica między nabłonkami ulega przesunięciu, np. w okresie dojrzałości płciowej większą cześć tarczy pokrywa nabłonek z kanału szyjki a po menopauzie cofa się głęboko do kanału i wtedy szyjka jest w całości pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Wizualnie nabłonek płaski jest koloru bladoróżowego, a nabłonek gruczołowy żywo czerwony. Stąd to nieszczęsne określenie nadżerki dotyczące fizjologicznie położonego nabłonka gruczołowego.
Jeżeli z różnych przyczyn nabłonek gruczołowy w całości pokryje szyjkę, to wtedy może stanowić potencjalne zagrożenie. Nabłonek ten składa się z pojedynczej warstwy komórek wydzielających śluz i w związku z tym podatny jest nawet na najdrobniejsze urazy oraz może ulegać stanom zapalnym. Kobieta wtedy ma dolegliwości pod postacią uporczywych, obfitych upławów niekiedy o przykrym zapachu oraz plamienia po stosunku. Organizm próbuje zastąpić nadmierną ilość nabłonka gruczołowego nabłonkiem płaskim. Ten stan nazywamy metaplazją płaskonabłonkową. W większości przypadków dzięki metaplazji nabłonek gruczołowy ulega jakby “zepchnięciu” w kierunku kanału szyjki. Proces metaplazji nie jest stanem przedrakowym.
Najbardziej niebezpieczną pod względem onkologicznym jest tzw. strefa transformacji (ang. T Zone), czyli właśnie granica międzynabłonkowa, gdzie nieustannie toczy się walka o dominację między komórkami nabłonka płaskiego i gruczołowego. Jeżeli w tym miejscu zadziałają czynniki dodatkowe jak np. infekcja wirusem brodawczaka ( HPV) lub bakterią Chlamydia trachomatis, może dojść do powstania nieprawidłowej strefy transformacji, a dalej do zmian przedrakowych i raka.
I właśnie tutaj zadaniem lekarza ginekologa jest, aby wcześnie wykryć zmiany, które nie leczone mogą doprowadzić do raka szyjki macicy. Z pomocą przychodzi kolposkopia i cytologia. Są to obydwa badania, które się nie zastępują, a jedynie uzupełniają. Ideałem było by takie postępowanie: pacjentka zgłasza się na wizytę, lekarz przeprowadza badanie we wziernikach, pobiera wymaz cytologiczny oraz przeprowadza kolposkopię, a z miejsc podejrzanych, pod kontrolą kolposkopu, pobiera wycinek celowany do badania histopatologicznego. Jest to na razie nierealne, ponieważ niewiele gabinetów dysponuje kolposkopem, ze względu na jego wysoką cenę oraz wymagane przeszkolenie oraz duże doświadczenie w interpretacji badania.
 

góra

interpretacja kolposkopowa - VIA


Kolposkopia jest coraz bardziej znaną metodą diagnostyki szyjki macicy. Dla przypomnienia – jest to badanie optyczne pozwalające pod powiększeniem kilku lub kilkunastokrotnym ocenić zmiany na szyjce macicy. W Polsce zauważalny jest jej renesans. Kolposkopia jest znana od 1925 roku, czyli wcześniej niż badanie cytologiczne, które weszło do narzędzi diagnostyki ginekologicznej po II wojnie światowej.
W zalecanym algorytmie postępowania ginekologicznego, kolposkopia jest stosowana przy nieprawidłowych wynikach cytologicznych. Jednakże wielu lekarzy zajmujących się profesjonalnie tą metodą (a w Polsce jest ich na razie niewielu), stosuje kolposkopię w codziennej praktyce ginekologicznej np. do różnicowania stanów zapalnych pochwy i szyjki, zmian skórnych przedsionka pochwy czy dokładnej obserwacji ektopii, nieprawidłowo określanej jako „nadżerka”.
Kolposkopia rozszerzona jest metodą, gdzie pod powiększeniem ocenia się szyjkę macicy, którą pokryto pewnymi substancjami w celu lepszego uwidocznienia zmian podejrzanych. Jedną z takich metod jest VIA (visual inspection with acetic acid) czyli obserwowanie zmian zachodzących na nabłonku szyjki po pokryciu jej 3% roztworem kwasu octowego. Zwykle kolposkopista stosuje 2% do 5 % roztworu kwasu octowego, nakłada się go albo miękkim, nasączonym wacikiem lub przemywa szyjkę bezpośrednio spryskując z pojemniczka z aplikatorem. Po kilu sekundach dochodzi do wtórnego zbielenia nabłonka. Długotrwałość i intensywność zależy od zaawansowania zmian patologicznych na szyjce macicy. Bez tego testu niemożliwa jest kompleksowa diagnostyka kolposkopowa i dalsze prowadzenie pacjentki. W niektórych pracowniach kolposkopowych stosuje się modyfikację tej metody, stosując inne medium, np. twórca kolposkopii w Polsce prof. Jan Madej stosuje 5% roztwór kwasu mlekowego, dzięki czemu przy bardziej wrażliwych zmianach nie dochodziło do zbyt nasilonej denaturacji komórkowej. Niektórzy stosują roztwór Vagothylu, jednakże jest on zbyt mocno uszkadzający tkanki.
Test VIA ukazuje struktury, które nie będą widoczne wcześniej. Oprócz charakterystycznego zbielenia, na powierzchni szyjki ujawniają się pewne struktury pod postacią tzw. punkcikowania lub mozaiki. Są to obszary zdecydowanie nieprawidłowe, które klasyfikowane są, zależnie od ich powierzchni, jako płaskie lub wyniosłe. Np. mozaika wyniosła jest wybitnie nieprawidłowa i wymaga weryfikacji, ponieważ stanowi zagrożenie istnienia w tym miejscu stanu przednowotworowego.
I właśnie dzięki tej prostej metodzie lekarz wykonujący kolposkopię, może od razu, pod kontrolą wzroku, pobrać z danego miejsca drobny wycinek i dać go do badania histopatologicznego. W ośrodkach nie dysponujących pracownią kolposkopową, przy nieprawidłowych wynikach cytologicznych, pobiera się wycinki „na ślepo” zwykle z 4 miejsc tzn. z godzin 12, 3, 6 i 9. Metoda ta jest niebezpieczna, ponieważ przy istnieniu zmiany niewielkiej w innym miejscu, można ją przeoczyć. A po drugie niepotrzebnie kaleczy się szyjkę w wielu punktach, gdzie pod kontrolą kolposkopu można pobrać jeden lub dwa wycinki.

góra

interpretacja kolposkopowa – VILI


Kolposkopia jako badanie uzupełniające w diagnostyce zmian przednowotworowych szyjki macicy, staje się coraz bardziej popularne i znane w środowisku lekarskim. Jest jedną z odmian tzw. skopi, czyli oglądania pod powiększeniem obiektu. Większość osób nie związanych z medycyną zawodowo doskonale już wie co to jest gastroskopia, kolonoskopia, laparoskopia. Natomiast kolposkopia, co to takiego? Słowo to pochodzi od dwóch określeń kolpos (pochwa) + scopia (oglądanie) – czyli oglądanie pod powiększeniem wnętrza pochwy. Badanie to szczególnie przeznaczone jest do obserwacji szyjki macicy. Odmianą kolposkopii jest wulwoskopia, czyli oglądanie pod powiększeniem przedsionka pochwy i zmian tam znajdujących się.
Wcześniej pisałem o kolposkopii rozszerzonej, gdzie wykorzystuje się roztwór kwasu octowego celem lepszego uwidocznienia zmian znajdujących się na szyjce macicy – VIA. Teraz postaram się przybliżyć kolejną metodę stosowaną w kolposkopii a mianowicie pokrywaniu szyjki roztworem płynu Lugola – VILI (ang. visula inspection with Lugol's iodine).
Płyn Lugola jest wodnym roztworem jodu w jodku potasu – był on stosowany w nadczynności gruczołu tarczowego oraz jest silnym środkiem dezynfekującym. Zastosowanie płynu Lugola w kolposkopii polega na przemyciu szyjki macicy tym roztworem i obserwacji zmian jakie na niej zaszły. Określa się to próbą Schillera lub testem VILI. Roztwór jodu w jodku potasu ma powinowactwo do glikogenu, odmianą skrobi. Każda tkanka zawierająca w swoich komórkach dużo glikogenu po kontakcie z płynem Lugola wybarwia się na brązowo. Im więcej glikogenu w komórce tym ciemniejszy będzie odcień brązu.
Szyjka macicy zbudowana jest z wielowarstwowego nabłonka płaskiego, który zawiera dość dużą ilość glikogenu w związku z czym test VILI wypada jodopozytywnie czyli w całości wybarwia się na ciemny brąz. Jeżeli z jakichś powodów nabłonek szyjki jest cienki, uszkodzony, wtedy próba Schillera wypada jodonegatywnie, czyli tkanki nie wybarwiają się lub nabierają koloru jasnobrązowego (opisywanego jako musztardowy). I taki jest właśnie cel testu VILI aby uwidocznić pola jodonegatywne, które mogą być zmianami nieprawidłowymi. Jeżeli dojdzie do infekcji szyjki macicy wirusem brodawczaka (HPV), to komórki zaatakowane przez niego zawierają mniej glikogenu. W dalszym etapie, gdy komórki nabłonka zaczynają przekształcać się komórki przednowotworowe, również mają niewystarczającą ilość tej odmiany skrobi. Gdy powstaje tzw. nadżerka prawdziwa, czyli ubytek w tkance, ona również nie zawiera glikogenu. W każdym z tych przypadków próba Schillera wypadnie jodonegatywnie. Kolposkopowo jest to widoczne bardzo wyraźnie i dzięki temu lekarz może precyzyjnie pobrać wycinek.
Ale nie zawsze tak jest, że zmiany jodonegatywne są podejrzewane jako niebezpieczne onkologicznie. Jeżeli na szyjce macicy znajduje się prawidłowy nabłonek gruczołowy z kanału szyjki (błędnie nazywany nadżerką!) on również będzie jodonegatywy. Dzieje się dlatego, że jest to nabłonek bardzo cienki, jednowarstwowy i z samej natury ma mało glikogenu. Również gdy jest na szyjce młody nabłonek płaski, który pokrywa uszkodzoną tkankę lub zastępuje nabłonek gruczołowy (tzw. metaplazja), to w takim przypadku również test VILI wypadnie jodonegatywnie a jest to proces całkowicie normalny i niegroźny.
Pomimo tego, że próba Schillera jest bardzo spektakularna, gdzie widać bardzo wyraźnie obszary wybarwione na brąz i niewybarwione, jest metodą niespecyficzną. W związku z tym wymaga bardzo dużego doświadczenia od lekarza wykonującego kolposkopię i jest badaniem jedynie uzupełniającym cały proces diagnostyki zwanej kolposkopią rozszerzoną.


góra

nadżerka w ciąży, czyli ektopia doczesnowa


Słowo nadżerka szyjki macicy funkcjonuje w polskim słowniku niemedycznym i medycznym stanowczo za często i jest mylnie interpretowana, na nieszczęście, nie tylko przez laików. Ogólnie panujący pogląd, że ciąża wyleczy nadżerkę lub pogorszy stan pacjentki jest nie tylko fałszywy, ale i groźny. W większości krajów na zachód od Odry lekarze ginekolodzy nie znają pojęcia nadżerka szyjki macicy. Każda zmiana na szyjce ma określoną nazwę: erytroplakia, leukoplakia, brodawczakowaty lub polipowaty wzrost egzofityczny, ektopia gruczołowa, ektopia endometrialna lub ektopia doczesnowa. I właśnie ta ostatnia zmiana jest widoczna u części ciężarnych.
Ektopię doczesnową spotyka się wyłącznie w ciąży i jest konsekwencją przemiany nabłonka szyjki macicy pod wpływem ogólnie pojętych czynników ciążowych.
Określenia przemiany doczesnowej, ektopii doczesnowej oraz przekształcenia doczesnowego są synonimami i warto zaznaczyć, że przemianom ciążowym podlegają tzw. komórki podścieliskowe, czyli warstw głębszych, co nie jest związane z powstaniem nowych zmian tylko z pewną przemianą, oczywiście nienowotworową, komórek już istniejących.
Przez wielu wybitnych naukowców uważa się jako rutynowe, kolposkopowe badanie szyjki macicy u ciężarnych. Pogląd twórcy polskiej kolposkopii prof. Jana Madeja, iż w każdym przypadku, bez względu na to, czy szyjka macicy jest makroskopowo podejrzana, czy też niepodejrzana - określona jako bez zmian - należy wykonać badanie kolposkopowe i odnosi się szczególnie do ciężarnych. W przypadku obrazów niejasnych, niesatysfakcjonujących a zwłaszcza wymagających wyjaśnienia stanów zapalnych celowa jest ocena cytologiczna i bakteriologiczno - wirusowa.
Przemiana doczesnowa na szyjce macicy może niekiedy powodować krwawienie wywołujące obawę o przyszłość ciąży. Jedynie badanie kolposkopowe jest w stanie rozróżnić niegroźne krwawienie z ektopii szyjki macicy od krwawienia spowodowanego zagrażającym poronieniem.
Zmiany doczesnowe szyjki macicy spotyka się w praktyce położniczej na co dzień. Wykluczenie zmian przednowotworowych wymaga badań kolposkopowych. W zdecydowanej większości przypadków pozwalają one rozpoznać u ciężarnych niepodejrzane ektopie gruczołowe z cechami przemiany doczesnowej oraz wykluczyć obecność aktywnego zapalenia w obrębie szyjki macicy. Kolposkopowe rozróżnienie przemiany doczesnowej od inwazyjnego raka szyjki macicy wymaga znacznego doświadczenia i dlatego powinno być wykonywane przez doświadczonych lekarzy kolposkopistów. Ewentualne pobranie wycinka poprzedzać powinno kolposkopowe wskazanie miejsca na szyjce macicy.
Bardzo niewiele jest prac poruszających temat ektopii doczesnowej. Jedną z nich jest monografia prof. J. Madeja „Kolposkopia”, która zawiera rozdział Przekształcenia doczesnowe oraz bogato ilustrowana praca dr Konrada Florczaka „Zmiany ciążowe i przemiana doczesnowa szyjki macicy - kolposkopia”.

góra

 

 
Spis

 

Zdjęcia kolposkopowe 1 -

Zdjęcia kolposkopowe 2 -

Strona główna | Kolposkopia | Ultrasonografia | Wiadomości | Certyfikaty | Kontakt | Archiwum |
© 2009 - 2013 JJM. Wszystkie prawa zastrzeżone